Sudcovia Kolégia pre samosudcovskú agendu Správneho súdu v Bratislave
JUDr. Jeannette HAJDINOVÁ
predsedníčka Správneho súdu v Bratislave,
Správny súd v Bratislave
Račianska 153/A
831 53 Bratislava
Mgr. Marcela KOSOVÁ
predsedníčka Súdnej rady Slovenskej republiky,
JUDr. Ayše PRUŽINEC EREN
podpredsedníčka Súdnej rady Slovenskej republiky,
členovia súdnej rady Slovenskej republiky
Súdna rada Slovenskej republiky
Hlavné námestie 8
814 22 Bratislava
VEC: Stanovisko sudcov Kolégia pre samosudcovskú agendu Správneho súdu v Bratislave k legislatívnemu návrhu sudcu JUDr. Fečíka vo vzťahu k efektívnej ochrane zdravia v správnom súdnom konaní
Z pohľadu samosudcov Správneho súdu v Bratislave problém netkvie v Správnom súdnom poriadku a v nedostatočnej ochrane poskytovanej súdmi, ale v samotnom § 88 zákona č. 363/2011 Z. z., o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len “zákon č. 363/2011 Z. z.“), ktorý bol aj Správnym súdom v Bratislave napadnutý na Ústavnom súde SR v konaní vedenom pod sp. zn. 17 Sas/7/2023.
Protiústavnosť uvedeného zákona nepovažuje len správny súd v uvedenom konaní z tam prezentovaných dôvodov, ale napr. aj Národné stredisko pre ľudské práva vydalo právnu analýzu na základe nezávislého zisťovania vykonaného v zmysle ustanovenia § 1 ods. 2 písm. g) zákona č. 308/1993 Z. z. o zriadení Slovenského národného strediska pre ľudské práva, pričom zo záveru tejto analýzy vyplýva, že „právna úprava osobitných prípadov úhrad výnimkových liekov je v rozpore s princípom rovnosti a zásadou zákazu diskriminácie upravenými v čl. 12 ods. 1 a ods. 2 Ústavy v spojení s ústavným právom na zdravie a na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe zdravotného poistenia upraveným v čl. 40 Ústavy. Právna úprava znevýhodňuje skupinu pacientov, ktorí potrebujú výnimkový liek, v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí potrebujú kategorizovaný liek, rozdielnou mierou garancie výkonu ich základného práva. Zákonodarca tým, že ponechal rozhodovanie o odsúhlasení úhrady výnimkových liekov na zdravotné poisťovne bez stanovenia jednoznačných podmienok, za splnenia ktorých by pacientom vznikol nárok na ich úhradu, porušil výhradu zákona stanovenú v čl. 40, čl. 51 ods. 1 a v čl. 13 ods. 2 Ústavy. Z uvedeného dôvodu znevýhodnenie skupiny pacientov nie je možné ospravedlniť.“ (pozri: https://www.snslp.sk/wp-content/uploads/NZ-Posudenie-ustavnosti-pravnej-upravy-uhrad-tzv.-vynimkovych-liekov-1.pdf)
Taktiež odborníci z oblasti dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou v tlačovej správe (https://www.udzs-sk.sk/blog/2023/07/11/pravidla-poskytovania-liekov-na-vynimku-vyzaduju-spresnenia-a-je-nevyhnutna-ich-legislativna-uprava/) upozorňujú, že pravidlá poskytovania liekov na výnimku vyžadujú spresnenia a je nevyhnutná ich legislatívna úprava.
Kriticky sa k súčasnej úprave zákona č. 363/2011 Z. z. vyjadruje aj MUDr. Mgr. Elena Marušáková, MBA, viceprezidentka Asociácie na ochranu práv pacienta, ktorá okrem iného uvádza: „dlhodobo za pacientov žiadame zavedenie individuálnej a nárokovateľnej úhrady liekov alebo zdravotníckych pomôcok tak, ako to je v Českej republike. Vždy budú pacienti, ktorí budú potrebovať individuálny liečebný postup. Potrebujeme, aby aj tí pacienti, ktorí nezapadajú do škatuliek liečebných postupov, mali právo na liečbu a na kvalitnejší život. Predsa si musíme povinne platiť zdravotné poistenie a to bez výnimky. Zavedenie limitu na výnimky (k tomuto originálnemu návrhu sa ale nikto nehlási) je unikátny mechanizmus v rámci Európy, ktorý do moderného štátu nepatrí. Výnimky by predsa prirodzene neboli, ak by boli všetky potrebné lieky dostupné v rámci kategorizácie. Ale to sa nedeje a ani sa nikdy diať nebude.
Lieky na výnimky by mali byť určené pre výnimočné lieky a vo výnimočných situáciách. Momentálny systém, kde sa výnimka môže a nemusí schváliť, stále vytvára šedú zónu. V rámci nej sa niekto k lieku dostane (najmä ak vytvorí mediálny tlak) a niekto nie.
To, že sa to dá upratať a odstrániť tak diskriminácia, vidíme aj v Českej republike, kde je pacient účastníkom konania (pacient vždy musí súhlasiť s liečbou, či liečebným postupom, tak by to správne malo byť). Tam zmeny urobili práve aj vďaka rozhodnutiam súdov. Preto sa pýtam, či Vláda SR a poslanci naozaj chcú odstrániť diskrimináciu. Ak áno, tak je na čase to aj urobiť, nielen o tom hovoriť.“ (https://mediweb.hnonline.sk/zdn/blogy/96079706-liek-na-vynimku-preco-ho-jeden-pacient-dostane-a-druhy-nie-su-to-vynimocne-lieky-alebo-pre-vynimocnych-ludi)
Ak by bola stanovená lehota na rozhodnutie správnym súdom v prípadoch napr. aj úhrad výnimkových liekov tak, ako je navrhovaná (do 30 dní od doručenia administratívneho spisu žalovaného), nie je zrejmé ako a či by mala byť realizovaná replika žalobcu a následná duplika žalovaného a ako resp. ako kvalitne by mohol súd naštudovať zložitú a citlivú problematiku s medicínsko-etickým a ústavnoprávnym presahom.
Čo ale vieme už teraz s určitosťou povedať je, že pri tak krátkej lehote na rozhodnutie, by sa súd už vôbec nemohol zaoberať prípadnou protiústavnosťou ustanovení (tak ako to bolo v spomínanom prípade pod sp. zn. 17 Sas/7/2023), lebo by to jednoducho nestihol. Naštudovať prípad, právnu úpravu, názory právnej vedy, prípadnú úpravu v okolitých štátoch, judikatúru NSS SR (predtým NS SR), judikatúru českého najvyššieho a ústavného súdu, následne koncipovať návrh na ÚS SR, a s tým spojené ďalšie štúdium zákonov o konaní pred ÚS SR, vydať uznesenie o prerušení konania… Preto, ak by bola takto stanovená lehota na rozhodnutie, súd by síce rozhodol rýchlo, ale aj pri maximálnej snahe rozhodnúť kvalitne, s podrobným naštudovaním problematiky, už by to bolo priam nemožné. A ani žalobca – pacient nemôže mať záujem o „Pyrrhovo víťazstvo“.
Za súčasnej právnej úpravy prístupu k nekategorizovaným liekom (v § 88 zákona č. 363/2011 Z.z.) totiž nie je na úhradu takého lieku právny nárok, a to ani za splnenia všetkých podmienok a taktiež, ak by aj bol daný súhlas zdravotnou poisťovňou na úhradu takého lieku, tak zdravotná poisťovňa zo zákona nepreplatí 100% ceny lieku, ale zvyšok si pacient musí doplatiť sám (čo automaticky vylučuje sociálne najslabších z prístupu k inovatívnej liečbe nekategorizovanými liekmi, ktorí nemajú finančné prostriedky na to, aby sa podieľali svojou spoluúčasťou na úhrade príslušného lieku).
Keďže na vydanie súhlasu s úhradu nekategorizovaného lieku nie je právny nárok ani za splnenia všetkých zákonný podmienok, z toho následne vyplýva aj rozsah ochrany poskytovanej súdmi. Súdy v súčasnosti v podstate môžu zrušiť rozhodnutie/opatrenie najpravdepodobnejšie pre jeho nepreskúmateľnosť (nedostatočné odôvodnenie), príp. pre nedostatočne zistený skutkový stav veci, čo však znamená, že po vrátení veci zdravotnej poisťovni, táto môže rozhodnúť úplne rovnako (že súhlas s úhradou lieku opätovne neudelí), len svoje rozhodnutie/opatrenie lepšie odôvodní. Do tejto jej správnej úvahy už však správny súd nesmie vstupovať a tak pacient zostane bez lieku ale aspoň bude vedieť lepšie, že prečo.
Je teda zrejmé, že ak by bola 30-dňová lehota na urýchlené rozhodnutie správneho súdu už v súčasnosti, správny súd by ani nemal možnosť obrátiť sa na ÚS SR aby preskúmal ústavnosť predmetnej úpravy. Ako už bolo uvedené, jednoducho by to nestihol.
Navyše, súd v konaní aj v súčasnosti posudzuje automaticky každú vec podľa jej predmetu a určuje si jej poradie (aj podľa jej naliehavosti) vo vzťahu k iným veciam aj sám (bez toho, aby mal lehotu ustanovenú na rozhodnutie priamo v zákone), pritom reflektuje aj na judikatúru ESĽP a Ústavného súdu SR. V konkrétnych prípadoch úhrad lieku Voxzogo tak súdy aj postupujú. Nie je v možnostiach súdu rozhodnúť v 30-dňovej lehote, aj s prihliadnutím na procesné práva účastníkov konania vyplývajúce z § 105 a § 106 SSP, ktoré musia zostať zachované.
V návrhu sa tiež uvádza, že ustanovenie § 100 ods. 1 písm. d) a e) SSP sa v týchto prípadoch nepoužije, a teda súd už nebude môcť prerušiť konanie, ak preskúmavané rozhodnutie/opatrenie bolo medzitým napadnuté protestom prokuratúra, príp. ak vo vzťahu k preskúmavanému rozhodnutiu/opatreniu začalo správne konanie o mimoriadnom opravnom prostriedku. K tomu je potrebné uviesť, že uvedené ustanovenia § 100 SSP sú vyjadrením subsidiarity správneho súdnictva vo vzťahu k administratívnemu konaniu resp. k ostatným (nesúdnym) prostriedkom ochrany práv. Nesúhlasíme s tým, aby táto zásada bola takýmto spôsobom narušená, lebo správne súdnictvo neslúži na to, aby „efektívne chránilo zdravie“, ale na to, aby sa v rámci neho preskúmala zákonnosť rozhodnutia/opatrenia, ktorým má byť zabezpečená ochrana zdravia. A teda v prvom rade sa má docieliť, aby si sám správny orgán opravil svoje rozhodnutie/opatrenie v rámci dostupných (aj mimoriadných) opravných prostriedkov, prípadne v rámci konania o proteste prokurátora. Ide o najefektívnejší spôsob, ktorým sa práve môže docieliť pre žalobcu želaný výsledok – a to vyhovenie jeho žiadosti. Nesúhlasíme preto s tým, aby sa nabúrala táto zásada subsidiarity správneho súdnictva, ktoré nie je pokračovaním administratívneho konania a ani ho nemôže nahrádzať.
Dovolíme si tiež podotknúť, že pokiaľ bol zisťovaný počet vecí na správnych súdoch, v ktorých bola žalovaná zdravotná poisťovňa (na Správnom súde v Bratislave bolo právoplatne rozhodnutých takých 7 vecí a eviduje 21 prebiehajúcich konaní), a z toho bolo vyvodzované, že by nemalo byť objektívnym problémom tieto lehoty pri rozhodovaní dodržať, tak je potrebné uviesť, že doposiaľ neboli podávané správne žaloby na preskúmanie opatrení zdravotných poisťovní ohľadom neudelenia súhlasu s úhradou nekategorizovaných liekov. Ide o úplne prvé rozhodnutia správnych súdov (práve aj pre neurčitosť zákona č. 363/2011 Z. z.), ktoré tieto opatrenia preskúmavali, a preto je odôvodnený predpoklad, že počet správnych žalôb bude vo vzťahu k zdravotným poisťovniam narastať. Nie je preto možné vychádzať z doterajších štatistík súdnych konaní vedených proti zdravotným poisťovniam, ale vychádzať zo štatistických údajov, ktoré zdravotné poisťovne povinne zverejňujú napr. tu:
Už len z vyššie uvedených údajov za 2.Q za rok 2024 (t.j. za apríl až jún 2024) vyplýva, že poisťovne neschválili spolu 604 žiadostí o úhradu lieku podľa § 88 zákona č. 363/2011 Z. z. Aj keby len časť týchto neúspešných žiadateľov podala správnu žalobu, mohlo by to pri navrhovaných lehotách úplne paralyzovať samosudcovské oddelenia. V návrhu je vypichnuté ochorenie achondroplázia (liek Voxzogo), ale reálne je týchto pacientov pomerne málo, je to raritné ochorenie a veľa z nich je už vo veku, kedy liek nemožno (nie je efektívne) podať. Oveľa viac žiadosti o osobitnú úhradu lieku sa však týka iných ochorení (napr. onkologické, neurodegeneratívne), s oveľa vyššou incidenciou.
Ďalej nám v návrhu prekáža, že súd by mal už zo znenia žaloby urobiť záver, že ide o „možnosť priameho ohrozenia žalobcu na jeho zdraví“ a na základe toho rozhodnúť, či ide o prípad urýchleného rozhodovania o takejto žalobe. Sudcovia nemajú medicínske ani farmaceutické vzdelanie a je samozrejmé, že žalobca uvedie v žalobe najmä to, čo je v jeho prospech. Nie je však isté, či súd bude vedieť len zo žaloby posúdiť, či sa napr. vyčerpali všetky ostatné možnosti hradenej liečby a/alebo či podanie lieku, ktorého úhradu žalobca žiada, je skutočne jedinou vhodnou možnosťou pre konkrétneho pacienta a či podanie práve toho lieku, o ktorého úhradu žiada, eliminuje „priame ohrozenie žalobcu na jeho zdraví“. Inak povedané, žalobca na zdraví pravdepodobne ohrozený je, keďže žiada o úhradu nekategorizovaného lieku – otázkou skôr je, či tento konkrétny liek je spôsobilý náležite túto hrozbu odvrátiť a ak áno, v akej miere – a v nadväznosti na to, či je vôbec úlohou súdov v tomto type konania zaoberať sa týmito otázkami s poukazom aj na to, že súd nevstupuje do správnej úvahy poisťovne a na úhradu ani pri splnení zákonných podmienok nie je právny nárok. Sú to veľmi komplexné problémy, ktoré, myslíme si, že naozaj súd nie je schopný v 30-dňovej lehote posúdiť.
Pokiaľ je teda úprimná snaha v spoločnosti riešiť problémy pacientov odkázaných na nekategorizované lieky, je potrebné začať predovšetkým od zmeny zákona č. 363/2011 Z. z. a nie od procesných ustanovení týkajúcich sa konania správnych súdov, ktoré uvedený zákon 363/2011 Z. z. aplikujú, pričom ale nie sú oprávnené vstupovať do správnej úvahy zdravotných poisťovní a vyjadrovať právne závery, či liek má alebo nemá byť nimi uhradený.
V Bratislave, dňa 08. októbra 2024
Prílohy: Návrh Správneho súdu v Bratislave zo dňa 29. júna 2024 na začatie konania o súlade právnych predpisov podľa čl. 125 ods. 1 písm. a) Ústavy Slovenskej republiky